청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름						생년월일
사 진		성 별				혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호				휴대전화
		E-mail(선택)
학 교				25년 학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
청소년방과후아카데미 신청 동기(필수)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구비서류	우선순위		1. 주민등록등본(등본상 가족관계확인 불가시 가족관계증명서) 2. 법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등),소득수준 증빙서류(건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등) ※ 일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류
	기타		추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 인) 보 호 자 : (서명 또는 인) 청송군청소년수련관장 귀하

보 호 자 동 의 서

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(청소년)성  명 :

위 청소년의 보호자로서 청송군청소년수련관에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미

입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에 대해 관심갖겠습니다.

5. 청소년방과후아카데미 운행지원은 어린이통학전용차량을 이용하며 귀가지원은 어린이 통학전용차량 운행 여건에 따라 지원가능한 범위가 변동될 수 있습니다.

6. 청소년방과후아카데미 차량을 이용할 때에는 동승자의 안내에 따라 안전 수칙을 잘 지키도록 교육하겠습니다.

7. 도보 ․ 자전거 ․ 보호자의 차량 등으로 등 ․ 하원을 할 경우 생기는 개인적인 문제는     보호자로서 책임을 질 것을 확인하고 동의합니다.

8. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 청소년방과후아카데미 운영 규정에 따라 퇴소 조치 할 수 있습니다.

9. 2026년 청소년방과후아카데미 출결 기준을 확인하였으며, 연간 결석일수가 12일 이상일 경우 중도포기 처리 될 수 있는 것에 동의합니다.

2025년      월      일

보호자 성명 :            (서명 또는 인)

연락처 전화 :

2026년 청송군청소년방과후아카데미

출결 기준 안내

□ 청소년 출결 관리 기준을 수립하여 상습적 결석자를 중도포기자 처리하고, 대기자를 참여하게 하여 보다 많은 프로그램에 청소년이 참여할 수 있도록 하고자 함

□ 출결 관리 기준

• 1일 4시수 중 급식시간을 제외한 3시수 이상 출석하여야 함

• 출석 확인 시간(매 수업 시작)에 출석하여야 그 수업 출석으로 인정함

• 연간 결석일수가 12일 이상이 될 경우 중도포기 처리(공결 제외)

	< 공결처리 기준 >
❖ 연간 운영일 230일 중 23일(10%)까지 공결처리 가능 ❖ 공결 가능 사유 : 질병 혹은 병원진료, 가족행사, 학교 공식행사

• 운영 전담 인력에게 별도 연락 없이 연속하여 7일 이상 무단 결석 시 보호자 또는 학교(담임교사)에 사유 확인 후 중도포기 처리

단, 이후 참여를 희망하는 경우에는 지원협의회 승인을 받아 재참여 허용

결석 1~2일		무단결석 3일차		무단결석 4~6일차		무단결석 7일차
청소년 및 보호자 연락		무단 결석자 통보 추후 조치사항 안내		해당 청소년 동일 소속 청소년을 통한 등교 확인		중도포기처리 통보 및 처리 (중도포기사유서 담임 작성)

• 질병치료 등 불가피한 사유로 연속하여 5일 이상 결석하는 경우(공결 포함) 장기 결석으로 보며, 장기 결석 시 보호자 서명을 받은 공결사유서를 제출하여야 함

□ 기    타

• 「2026년 청송군청소년방과후아카데미 선발 및 운영기준」을 우선 적용하며 그 외 사항에 대해서는 청소년사업 안내 지침 ‘청소년방과후아카데미 운영’에 따름

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

2025년    월    일

청소년       성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

청송군청소년수련관장 귀하

청송군 청소년방과후아카데미 프로그램의 원활한 운영 위한

사진·영상 촬영 및 활용 동의서

청소년방과후아카데미는 프로그램의 원활한 운영을 위해 프로그램 참가자를

대상으로 아래와 같이 사진·영상 촬영 및 활용 동의서를 수집하고자 합니다.

□ 활용목적

-청소년방과후아카데미 프로그램 홍보

-향후 본 프로그램 홍보 및 결과 자료집 제작에 활용

□ 활용처

-청송군청소년방과후아카데미 프로그램 관련 홈페이지, sns운영, 홍보물, 결과자료집 등

□ 활용콘텐츠

-프로그램 진행시 촬영하는 영상 및 사진 일체

□ 참고사항

-프로그램 진행기간 동안 참여자 대상 사진 및 영상 등 모든 촬영은 프로그램

진행이나 활동에 지장을 주지 않는 선에서 진행되며 촬영된 사진·영상물은

비상업적인 용도로만 사용됩니다.

※ 동의할 시 아래에 체크(☑)해 주시기 바랍니다.

위 내용을 숙지하였으며, 사진·영상 촬영 및 활용에 동의합니다. □

2025년     월     일

청소년       성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

청송군청소년수련관장 귀하