모국방문 지원 신청서
Ⅰ. 인적사항
신 청 인	성 명			생년월일 (외국인등록번호)
	전화번호			휴대전화
	주 소		경북 청송군 읍·면
	국 적			입 국 일
배 우 자	성 명			생년월일
	전화번호			휴대전화
자 녀	성 명			생년월일
자 녀	성 명			생년월일
자 녀	성 명			생년월일
Ⅱ. 모국방문 계획
방문국가 및 현지주소
방문예정기간		2026. . . ~ 2026. . .
위와 같이 신청하며 동 사업관련 각종 사고 등에 대해서는 본인들이 책임을 질 것을 확약합니다. 2025년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 배우자: (서명 또는 인) 청송군수 귀하
※ 구비서류 1. 개인정보제공 동의서 1부 2. 출입국에 관한 사실증명(2021.1.1. ~ 현재까지) 3. 국민기초생활수급자증명 또는 차상위계층확인서 1부(해당자에 한함) 4. 건강보험료 납입 증명서(최근 3개월) 5. 주민등록등본 1부

	< 개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서>
본인은 다음과 같이 개인정보를 수집·이용, 제공, 조회하는데 동의합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 신청인(배우자,동반자녀 포함)본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 - 사실여부 확인, 홍보, 기타 모국방문 지원등을 위한 행정처리 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 외국등록번호 - 개인정보 : 주소, 연락처, 이메일, 가족사항, 소득 및 거주상황 - 사진 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불필요시에는 정보를 파기함 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 모국방문 지원사업 대상자 선정이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. - 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
2026년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 배우자 : (서명 또는 인) 청송군수 귀하